締切 ２００4年３月３１日(水)
FAX 075-881-5632 久保 ますみ 宛
発表演題（ふりがな）
発表者
所属（ふりがな）
氏名（ふりがな）
連絡先電話：
FAX：
e-mail:
共同研究者
所属（ふりがな）
氏名（ふりがな）
所属（ふりがな）
氏名（ふりがな）
所属（ふりがな）
氏名（ふりがな）
所属（ふりがな）
氏名（ふりがな）
共同研究者の欄が足りない場合は、用紙をコピーして使用してください。
以下、漏れなく○印をつけてください。
発表形式(希望) ご希望に添えない場合があります。
口 頭
使用機器：液晶プロジェクター・スライド・ＯＨＰ・ビデオデッキ
ポスター
電源の確保 必要・不要
（ビデオ・モニターなどの機器は発表者で用意願います）
発表原稿・要旨のホームページへの掲載に同意しますか。
同意する ・ 同意しない
以下、発表者が障害者の場合のみお手数ですがお答えください。
1. 発表の際、スタッフの援助が必要ですか。
不要・必要（内容： ）
2. ポスター発表は資料の作成など困難ですか。
困難・可能